第28屆四健青年領袖營【調訓人員報名表】
●活動須知:
  活動預計召募調訓人員數名,須配合參與籌備會議及兩次行前訓練,並參與正式營隊。
●報名方式:
  –線上報名:請於4月14日(五)前完成線上表單填寫。
  –紙本報名:請於4月17日(一)前將紙本報名表填寫完畢,經所屬四健會之指導員及縣(市)督導員審核後寄至本會(100032臺北市中正區辛亥路一段37巷1號),逾時不受理報名。
  –線上與紙本報名皆須完成,即報名成功。
●報名資格:各級農、漁會督、指導員或義務指導員及各級學校四健會社團指導老師或義務指導員。
●籌備日期、行前訓練、正式營期:
籌備會議時間:4月22日(六)假飛牛牧場紅穀倉二樓會議室及6月3日(六)於本會會議室辦。
行前訓練時間:5月6日至7日(六至日)及6月27日至28日(二至三),假苗栗縣通霄鎮飛牛牧場辦理。
正式營隊(含駐站日)訂於7月3日至8日(一至六),假苗栗縣通霄鎮飛牛牧場辦理。
●活動聯絡人:
王承霖組長或廖芸榕總召,電話:02-2362-6021分機10。

為因應新冠肺炎防疫措施及確保活動參與者之健康,參加人員須自備口罩,並請務必評估自身健康狀態,有上呼吸道感染症狀或於活動前兩周有出國經驗者請避免報名參加。
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姓名 *
性別 *
飲食習慣 *
推薦單位(含縣市別)
例如:XX縣/市XX農會
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四健年資
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職業/職稱 *
工作單位 *
出生年月日(西元年/月/日)
僅用於保險用途
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MM
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DD
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YYYY
身分證字號
僅用於保險用途
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連絡電話(建議手機號碼)
例:0932-XXX-XXX
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緊急連絡人 姓名
緊急連絡人 關係 *
緊急連絡人 手機號碼 *
電子信箱
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LINE ID
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郵遞區號及通訊地址
例:100032 臺北市中正區辛亥路一段37巷1號
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身體狀況
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特殊疾病
若有特殊疾病請勾選其他並詳述 (例:海鮮過敏)
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衣服尺寸大小 *
籌備期間可參與時間,希望您盡可能全程都參與 *
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正式營期可參與時間(建議至少選擇連續參加2日,例如7/4-7/5) *
Required
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